In 1978 wordt de allereerste ivf-baby geboren, in 1992 de eerste baby via de nog geavanceerdere ICSItechniek (waarbij één eicel en één zaadcel in het lab samengevoegd worden). Het is de periode waarin Didi Braat studeert, promoveert en zich specialiseert tot gynaecoloog. Ze staat met de neus vooraan en vindt het allemaal machtig interessant. ‘Het was een tijd waarin van alles gebeurde en mogelijk werd, met volop kansen om onderzoek te doen.’ Tegelijkertijd is er de reflectie: moet alles wat kan, ook gebeuren? De ivf-werkgroep van de beroepsvereniging maakt bewust een pas op de plaats. Braat, destijds voorzitter van die werkgroep: ‘We hebben zelf een moratorium ingesteld vanuit de gedachte: we moeten geen dingen doen die niet goed zijn, dus is er eerst gedegen onderzoek nodig.’
Inmiddels zijn ivf en ICSI gangbare behandelingen. Wat is er veranderd?
‘De technieken en behandelingen zijn dankzij onderzoek verbeterd. Risico’s als grote meerlingzwangerschappen en ernstige complicaties door de hormoonbehandeling komen nauwelijks meer voor. In de begintijd werden vaak vijf tot zes embryo’s terug - geplaatst, om de kans op zwangerschap te vergroten. Aanvankelijk golden meerlingen als succes, maar al snel werden de risico’s duidelijk: een grotere kans op vroeggeboortes en daarmee op onder andere handicaps, spasticiteit en zichtproblemen. Als gynaecoloog in opleiding zag ik vrouwen die 28 weken zwanger waren, met gebroken vliezen binnenkomen, en zag ik hoe het mis kon gaan. Daarom ben ik al vroeg een pleidooi gaan houden om die meerlingzwangerschappen te voorkomen.’
Was u een roepende in de woestijn?
‘Over die vier- en vijflingen was iedereen het wel eens, maar een drieling, dat was toch niet zo erg? Dat was het algemene idee. Dus ja, er waren mensen die het overdreven vonden van mij. Toen ik in 1993 hoofd ivf van het toenmalige Dijkzigt ziekenhuis werd, heb ik daar ingevoerd dat we van drie naar twee embryo’s per terugplaatsing gingen. Ik moest vooral de collega’s van het lab overtuigen. Ze zagen alleen de cijfers: zoveel behandelingen, zoveel zwangerschappen. Tot ik ze een keer meenam naar de couveuses en ze daar die kleine baby’s met complicaties zagen liggen.’
Wat vonden patiënten ervan?
‘Kijk, als mensen komen voor de terugplaatsing en je vraagt ‘hoeveel embryo’s wilt u’, zegt iedereen ‘doe maar allemaal’. Ik vond dat je dat niet op die manier kon vragen. Zoiets moet je meteen bij de start van het behandeltraject bespreken, met goede uitleg over de risico’s. Per keer één embryo terugplaatsen en de andere invriezen, is bijvoorbeeld een betere optie.’
U hebt u er ook hard voor gemaakt dat ivf in het ziekenfonds bleef. Waarom?
‘Bij elk nieuw kabinet dreigde ivf eruit te gaan. Het zou luxe zijn. Dat werd dan gezegd door mannen die waarschijnlijk zonder enig probleem vader werden. Daar heb ik me heel boos om gemaakt. Samen met mijn collega Jan Kremer heb ik gelobbyd om uit te leggen dat onvruchtbaarheid een ziekte is en dat ivf en ICSI behandelingen zijn die iedereen moet kunnen krijgen als er een medische indicatie is. Niemand heeft recht op een kind, maar iedereen heeft wel recht op goede zorg en behandeling. Bij de herziening van het zorgstelsel wilde minister Hoogervorst maximaal één behandeling laten vergoeden. Dat vond ik zo oneerlijk, dan kunnen alleen rijke mensen zich nóg een behandeling veroorloven. Bovendien zou je met één behandeling weer meer meerlingen krijgen, want iedereen wil dan het maximale eruit halen. We hebben toen als beroepsgroep met onderzoek laten zien dat dat uiteindelijk duurder zou uitpakken. En we hebben richtlijnen opgesteld voor drie te vergoeden behandelingen: bij vrouwen tot 38 jaar de eerste twee behandelingen één embryo terugplaatsen en bij de derde mag de vrouw kiezen tussen één of twee. Die deal hebben we met Edith Schippers kunnen sluiten.’ Jaarlijks verzorgt het Radboudumc ongeveer 1.200 behandelingen, waarvan een derde ivf en twee derde ICSI. De kans op een kind is daarbij gemiddeld per cyclus 27 procent en die kans wordt groter als er ook embryo’s ingevroren kunnen worden. Bepaald geen gelopen race dus, en Braat ziet het dan ook als haar taak stellen te helpen om te accepteren dat een eigen kind er soms niet in zit. ‘Hoe verdrietig ook, het is goed om op een bepaald moment verder te gaan met de rest van je leven. Daarom vraag ik meteen in het begin al: hoe lang wil je doorgaan? Ik heb regelmatig meegemaakt dat mensen zeggen: we weten dat de kans heel klein is, maar die ene behandeling zou ons helpen om het af te sluiten. En dat is natuurlijk prima.’
Hebt u zelf kinderen?
‘Ja, twee, op latere leeftijd gekregen. In mijn tijd was het not done om tijdens je specialistenopleiding zwanger te worden. Maar ik was al dertig toen ik begon. Na de opleiding dacht ik: ik kan wel wachten tot ook mijn proefschrift klaar is, maar misschien lukt het dan niet meer. Want ik zag natuurlijk de hele dag vrouwen op mijn spreekuur bij wie zwanger worden niet lukte. Gelukkig was ik vrij snel zwanger. Maar toen kreeg ik een miskraam en later nog een. Ik kreeg mijn zoon toen ik bijna 37 was en mijn dochter vlak voor mijn veertigste. Ik heb zoveel geluk gehad!’ Het stimuleerde haar om te waarschuwen het krijgen van kinderen niet te lang uit te stellen. Dat was ook de boodschap van de publicatie ‘Uitstel van ouderschap’ (2007) van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, waarvan Braat vicevoorzitter was. ‘Dat leidde tot veel rumoer. Mensen vonden dat we ons niet moesten bemoeien met wanneer iemand zwanger wordt. Dat klopt, iedereen moet dat zelf beslissen. Maar je moet wel de voor- en nadelen van late zwangerschappen kennen en die bewustwording ontbrak vaak. Ik zie nog steeds mensen die denken: als het niet lukt, dan doe ik wel ivf. Ze realiseren zich niet dat je voor ivf ook je eigen eicel nodig hebt. En als jij 41 jaar bent, is je eicel dat ook.’
Het zit u kennelijk hoog.
‘Ja. Mensen hebben een vertekend beeld van de mogelijkheden. Dan staat er weer een verhaal in de media over een vip die op haar 48e een kind heeft gekregen. Maar er staat nooit bij dat dat niet van haar eigen eicellen is. Dus ja, ik hamer er voortdurend op dat je, als je kinderen wilt, dat niet te lang moet uitstellen. Ik stimuleer mijn assistenten, de gynaecologen in opleiding, ook om erover na te denken en heb ervoor geijverd dat je de specialistenopleiding ook parttime kunt doen. Ik zie het als mijn taak als promotor, opleider en manager om een goede werkprivébalans voor medewerkers te bewerkstelligen. Als iemand goed in zijn vel zit en happy is met de eigen keuzes voor wel of geen gezin, dan wordt iemand ook een betere dokter en wetenschapper.’ Haar assistenten zijn Braat er dankbaar voor. Ze droegen haar voor als beste opleider van het land en dat leverde Braat in 2011 de Opleidersprijs op. ‘De mooiste prijs die ik ooit gekregen heb. Ik ben er supertrots op.’ Trots is ze ook op het feit dat haar afdeling in 2020 is uitgeroepen tot expertisecentrum voor mannelijke onvruchtbaarheid. Een ander speerpunt van de afdeling is behoud van vruchtbaarheid voor vrouwen met kanker.
Hoe kunt u deze vrouwen helpen?
‘Een van de bijwerkingen van chemotherapie is onvruchtbaarheid. Bij mannen was het al langer gebruikelijk om dan zaad in te vriezen. Vrouwen kunnen we ook perspectief bieden, onder meer met een spoed-ivf. We vriezen dan hun eicellen of embryo’s in. We hebben inmiddels de afspraak in het Radboudumc en onze regio dat oncologen vrouwen in de vruchtbare leeftijd vóór de start van chemotherapie doorverwijzen. Hetzelfde geldt voor jonge meisjes: voor hen bestaat de mogelijkheid om een eierstok in stukjes in te laten vriezen. Vroeger werd er vaak gezegd: word nou eerst maar eens beter, meisje. Maar uit ons onderzoek blijkt dat een gesprek met de gynaecoloog over deze mogelijkheden tot behoud van vruchtbaarheid, heel belangrijk is voor de latere kwaliteit van leven. Zelfs als vrouwen zeggen: ik doe het toch liever niet. Ze hebben dan in elk geval de kans gekregen om zelf te kiezen.’
Wat waren tijdens uw loopbaan eyeopeners voor u?
‘Dat we de emoties van mannen niet moeten vergeten. Vaak is alles gericht op de vrouw. Logisch, want zij ondergaat doorgaans de behandeling. Ook in het onderzoek draaide het vooral om emoties van de vrouw, omdat we wilden weten of stress een factor was bij wel of niet zwanger worden. Dat blijkt overigens niet zo, dus al die verhalen van ‘laat het maar los en ga op vakantie’ kloppen niet. In de spreekkamer vroeg ik weleens: ‘En hoe is het nu met u, meneer?’ Omdat ik merkte dat er dan zoveel verdriet naar buiten kwam, hebben we daar ook onderzoek op gericht. We hebben vooral heel veel met mannen gepraat, om het bespreekbaar te maken. Er rust nog steeds zo’n taboe op. Dat ligt aan ons, omdat wij er te weinig aandacht voor hebben, maar ook aan de mannen zelf, die er niet over durven praten. Ze voelen het als een aantasting van hun mannelijkheid dat ze geen kinderen kunnen krijgen. En ze voelen zich schuldig: als zij goed zaad hadden gehad ... Tijdens mijn afscheidsrede heeft een van deze mannen zijn verhaal verteld, in een video. Zo bijzonder! Naarmate ik ouder word, realiseer ik me ook: ze worden eerst geen vader en moeder, maar later worden ze ook geen opa en oma. Dat verdriet over die kinderloosheid zit zo diep. Ik kan dat niet veranderen, maar ik kan mensen wel helpen om het een plekje te geven en het te bespreken met mensen die hun dierbaar zijn.’ (Haar stem slaat over). Ik word er gewoon emotioneel van als ik het vertel. Al je vrienden krijgen kinderen en kleinkinderen, zeg gewoon dat je het moeilijk vindt om op kraamvisite te komen en waarom.’
Wat ziet u als uw belangrijkste bijdrage aan het vakgebied?
‘Ik hoop dat ik nog duidelijker heb kunnen maken hoe belangrijk het is om naar patiënten te luisteren en te blijven beseffen wat het voor hen betekent. De eerste vraag als een stel komt, moet open zijn: hoe kan ik u helpen? Terwijl je geneigd bent te denken: nou, die willen zwanger worden natuurlijk. Maar regelmatig hoor ik ook: we willen zo graag weten waarom het niet lukt – of we dan ivf willen doen, dat weten we nog niet.’
Ivf of ICSI is dus niet altijd de eerste stap?
‘Nee, zeker niet bij onbegrepen onvruchtbaarheid. We hebben in een landelijk onderzoek paren bij wie we het eerste halfjaar niets deden vergeleken met paren van wie de vrouw een hormoonbehandeling met inseminaties kreeg. De kans op zwangerschap bleek in beide groepen even groot. Dan kun je beter nog even wachten met behandelen. Toen ik dat tijdens een lezing in een ziekenhuis in Melbourne vertelde, stuitte dat op groot onbegrip. ‘Dus u zegt tegen een stel dat zwanger wil worden: ga nog maar even naar huis?!’ Ivf is in Australië in handen van beursgenoteerde ondernemingen, dus dokters grijpen er direct naar. Daar besefte ik weer: wat ben ik blij dat we in Nederland technieken weloverwogen inzetten. Er zijn ongetwijfeld mensen die voor behandeling naar het buitenland gaan, maar de meesten willen gewoon thuis in bed zwanger worden zonder ziekenhuisgedoe. Ze vinden het fijn als ik vertel: het komt wel goed en als het niet goed komt, kijken we over een halfjaar verder.‘
Tekst: Bea Ros. Dit artikel verscheen eerder in Radboud Magazine #69. Foto Didi Braat door Bert Beelen. Foto boven artikel: Aditya Romansa via Unsplash